Los criterios de aceptabilidad en espirometría definen si una maniobra puede informarse o debe descartarse. El estándar ATS/ERS de 2019 los organiza en tres momentos —inicio, transcurso y término— y separa esa evaluación de la repetibilidad entre maniobras. En Chile conviven con el manual de procedimientos de SERChile de 2018, y no coinciden en todo.
Aceptabilidad y repetibilidad responden preguntas distintas
Se usan como sinónimos y no lo son. La aceptabilidad se juzga sobre una maniobra aislada: mide si esa espiración forzada estuvo bien ejecutada de principio a fin. La repetibilidad se juzga sobre el conjunto: mide si las mejores maniobras se parecen entre sí.
La distinción importa. Un paciente puede producir tres maniobras impecables que difieran mucho entre sí, y otro tres maniobras parecidas y todas defectuosas. El primer caso es un problema de esfuerzo o de variabilidad; el segundo, casi siempre, de técnica del operador o del equipo. Confundirlos lleva a repetir el examen sobre la hipótesis equivocada.
El estándar ATS/ERS 2019 añadió una distinción que conviene incorporar al vocabulario del laboratorio: una maniobra puede ser inaceptable pero utilizable. Una espiración interrumpida antes de alcanzar el fin de espiración forzada no sirve para informar la capacidad vital forzada (CVF), pero puede entregar un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) válido si ese primer segundo estuvo limpio. Descartar la maniobra completa desperdicia información utilizable.
Los criterios de aceptabilidad, momento por momento
Inicio: el volumen de extrapolación retrógrada
El inicio de la maniobra no se determina por cuándo el paciente empieza a soplar, sino por extrapolación retrógrada: se traza una recta con la pendiente del flujo máximo y el tiempo cero queda donde esa recta cruza el eje temporal. El volumen exhalado antes de ese punto es el volumen de extrapolación retrógrada, y cuantifica la vacilación al partir.
ATS/ERS 2019 exige que ese volumen sea menor al 5 % de la CVF o a 0,100 L, el que resulte mayor. Un arranque titubeante infla artificialmente el VEF1, porque parte del primer segundo se gastó antes de que el flujo fuera máximo.
Transcurso: tos, cierre de glotis y fugas
Durante la espiración, el estándar exige ausencia de tos en el primer segundo, ausencia de cierre de glotis, ausencia de boquilla obstruida y ausencia de fuga alrededor de la boquilla. La ubicación temporal del artefacto decide qué se pierde: la tos en el primer segundo invalida el VEF1 pero puede dejar utilizable la CVF, mientras que el cierre de glotis después del primer segundo compromete la CVF y no el VEF1.
Esta asimetría es la razón por la que ATS/ERS 2019 califica VEF1 y CVF por separado. Un informe que asigna una sola calificación global a la prueba pierde esa distinción.
Término: los tres indicadores de fin de espiración forzada
Para que la CVF sea aceptable, la maniobra debe cumplir al menos uno de estos tres indicadores:
- Meseta espiratoria: menos de 0,025 L exhalados en el último segundo de espiración.
- Tiempo espiratorio de 15 s o más.
- La CVF obtenida está dentro de la tolerancia de repetibilidad de la mayor CVF previa de la serie, o la supera.
El tercer indicador resuelve un caso frecuente: el paciente con retracción elástica alta o patrón restrictivo que no logra sostener la espiración hasta la meseta. Antes se descartaba; hoy, si su CVF es consistente con las anteriores, la maniobra cuenta.
Repetibilidad y gradación de la calidad
Una vez obtenidas maniobras aceptables, la repetibilidad se aplica sobre los dos mayores valores de cada índice. En mayores de 6 años, la diferencia entre las dos mayores CVF debe ser menor a 0,150 L, y lo mismo entre los dos mayores VEF1. En niños de 6 años o menos, el umbral es 0,100 L o el 10 % del valor más alto, el que resulte mayor.
ATS/ERS 2019 traduce esto a una escala de calificación que se aplica al conjunto de maniobras prebroncodilatador y, por separado, al conjunto posbroncodilatador. Para mayores de 6 años:
| Grado | Maniobras aceptables | Diferencia entre las dos mayores |
|---|---|---|
| A | 3 o más | Dentro de 0,150 L |
| B | 2 | Dentro de 0,150 L |
| C | 2 o más | Dentro de 0,200 L |
| D | 2 o más | Dentro de 0,250 L |
| E | 2 o más | Mayor a 0,250 L |
| E | Solo 1 aceptable | No aplica |
| U | Ninguna aceptable, al menos 1 utilizable | No aplica |
| F | Ninguna aceptable ni utilizable | No aplica |
La escala no es una nota al operador ni un juicio sobre el pulmón del paciente. Informa al intérprete cuánta confianza puede depositar en que una repetición del examen arrojaría un valor equivalente. Un grado por debajo de A no invalida el examen: desplaza peso hacia el criterio clínico de quien lo interpreta.
Dónde el estándar internacional y el manual chileno no coinciden
El Manual de procedimientos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias se publicó en 2018, sobre la base de los documentos ATS/ERS entonces vigentes. La diferencia principal no es una particularidad local: es un desfase de versión.
El umbral de extrapolación retrógrada del manual chileno —150 mL o 5 % de la CVF— es el que fijaba ATS/ERS en 2005. El documento de 2019 lo bajó y lo consigna de forma explícita: la tolerancia de 0,100 L es una reducción respecto de la de 0,150 L del estándar anterior.
El efecto práctico depende del tamaño del pulmón. En un adulto con CVF de 4 L, el 5 % equivale a 200 mL y ambos criterios convergen en esa cifra. Cuando la CVF es baja —el escenario del patrón restrictivo— el 5 % se vuelve pequeño y manda el piso fijo: 100 mL con el criterio de 2019, 150 mL con el de 2005 que el manual chileno conserva. El estándar vigente es más exigente exactamente donde el examen cuesta más obtener.
Hay una segunda diferencia, de signo contrario. El manual chileno agrega que si la CVF es menor a 1 L, la repetibilidad debe ser menor a 100 mL, regla que el estándar de 2019 no contempla para mayores de 6 años. También fija un máximo de ocho maniobras por sesión, límite operativo que el documento internacional no expresa como número.
Ninguna de las dos referencias es incorrecta. Lo que importa es que el laboratorio sepa cuál está aplicando su equipo, porque la calificación automática que imprime el informe se calcula con la que traiga programada el software. Si el protocolo del servicio dice una cosa y el espirómetro califica con otra, la discrepancia no aparece en ninguna parte: aparece como maniobras rechazadas que el operador no entiende.
[[REVISIÓN CLÍNICA: esta sección compara umbrales entre el manual SERChile 2018 y ATS/ERS 2019 e infiere su efecto en pacientes con CVF baja. Requiere validación por un neumólogo antes de publicar.]]
Qué mirar en el espirómetro al evaluar equipamiento
Los criterios anteriores solo se pueden cumplir si el equipo los soporta. El manual de SERChile fija requisitos mínimos que sirven como lista de verificación al redactar bases técnicas o comparar alternativas:
- Rango de volumen de 0,5 a 8 L y tiempo de lectura de 15 s, condición para poder aplicar el criterio de término por tiempo espiratorio.
- Exactitud de 5 % o 100 mL y precisión de 3 % o 50 mL, con linealidad de 3 %.
- Resistencia menor a 1,5 cm H2O/L/s, para que el propio equipo no altere la maniobra.
- Volumen mínimo detectable de 30 mL y resolución de 25 a 50 mL: sin esa resolución, un umbral de 0,025 L en la meseta espiratoria no es evaluable.
- Tiempo cero por extrapolación retrógrada y verificación con jeringa de 3 L.
A eso conviene agregar tres preguntas que no aparecen en las tablas de especificación y que deciden la operación diaria: qué versión del estándar aplica el software al calificar, si esa versión es configurable, y si el informe entrega la calificación de VEF1 y CVF por separado. Un equipo que solo imprime una calificación global obliga a revisar las curvas a mano.
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Preguntas frecuentes
¿Cuántas maniobras aceptables se necesitan en una espirometría?
Tres. El grado A de ATS/ERS 2019 requiere tres o más maniobras aceptables con las dos mayores dentro de 0,150 L. El manual chileno de SERChile coincide en el mínimo de tres y agrega un máximo de ocho intentos por sesión.
¿Cuál es la diferencia entre aceptabilidad y repetibilidad?
La aceptabilidad evalúa una maniobra individual: si estuvo bien ejecutada desde el inicio hasta el término. La repetibilidad evalúa el conjunto: cuánto se parecen entre sí las dos mejores maniobras. Se pueden tener maniobras aceptables que no sean repetibles, y viceversa.
¿Qué significa que una maniobra sea utilizable pero no aceptable?
Que falló algún criterio, pero conserva información válida. Una espiración terminada antes de tiempo no sirve para informar CVF, y aun así puede entregar un VEF1 correcto si el primer segundo estuvo libre de tos y de cierre de glotis. ATS/ERS 2019 la califica con grado U.
¿Cuánto pueden diferir el VEF1 y la CVF entre maniobras?
En mayores de 6 años, menos de 0,150 L entre los dos mayores valores de cada índice. En niños de 6 años o menos, menos de 0,100 L o del 10 % del valor más alto, el que resulte mayor.
¿El estándar chileno y el internacional exigen lo mismo?
No en todo. El umbral de extrapolación retrógrada difiere: 150 mL o 5 % de la CVF en el manual SERChile 2018, frente a 5 % de la CVF o 0,100 L —el mayor— en ATS/ERS 2019. La diferencia se vuelve significativa en pacientes con CVF baja.
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Fuentes
- Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2019.
- Gutiérrez M, Beroiza T, Borzone G, et al. Espirometría: Manual de procedimientos. SERChile. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias, 2018;34(3):171.
- García-Río F, Calle M, Burgos F, et al. Espirometría. Normativa SEPAR. Archivos de Bronconeumología, 2013;49(9):388-401.
